Щитовидная железа и железо: почему ферритин важнее, чем кажется

Ферритин важен для здоровья щитовидной железы, поскольку отражает запасы железа, тогда как сывороточное железо показывает лишь его изменчивый уровень в конкретный момент, а гемоглобин на ранних стадиях истощения запасов может оставаться в норме. Железо участвует в синтезе гормонов щитовидной железы, поэтому стойкая усталость, непереносимость холода, выпадение волос или снижение переносимости физических нагрузок требуют обследования под наблюдением врача с оценкой ферритина, показателей крови, воспаления и функции щитовидной железы, а также кровопотерь, рациона и пищеварения.

Ферритин — это белок, запасающий железо; его концентрация в крови помогает врачам оценивать запасы железа в организме. Сывороточное железо показывает количество железа, циркулирующего в крови в конкретный момент, а гемоглобин представляет собой переносящий кислород белок внутри эритроцитов; ни один из этих показателей по отдельности не дает полного представления о запасах железа.

Железо также необходимо для работы тиреопероксидазы — фермента, участвующего в выработке гормонов щитовидной железы. Систематический обзор и метаанализ 2023 года выявил связь между дефицитом железа и более низкими показателями гормонов щитовидной железы в исследованных группах, однако такая связь не доказывает, что низкий ферритин является единственной причиной нарушения функции щитовидной железы.

В рамках моего практического подхода холодные кисти и стопы, усталость, отечность, выпадение волос и трудности с контролем веса служат основанием для оценки как обеспеченности железом, так и функции щитовидной железы. По этим неспецифическим симптомам нельзя диагностировать ни одно из состояний, однако их сходство объясняет, почему проверка только тиреотропного гормона или только гемоглобина может не дать полной картины.

Ферритин обычно лучше отражает запасы железа, поскольку его уровень меняется по мере их истощения. Уровень сывороточного железа может зависеть от времени анализа, приема пищи и текущего физиологического состояния, тогда как гемоглобин способен оставаться нормальным до тех пор, пока истощение запасов железа не приведет к железодефицитной анемии.

World Health Organization признает ферритин маркером для оценки обеспеченности железом и рекомендует учитывать наличие инфекции или воспаления. Поэтому информативный набор исследований может включать общий анализ крови, ферритин, трансферрин или общую железосвязывающую способность, насыщение трансферрина и С-реактивный белок; выбирать и интерпретировать анализы должен врач.

Единого целевого уровня ферритина, позволяющего поставить диагноз любому взрослому, не существует, а лабораторные диапазоны необходимо интерпретировать с учетом симптомов, воспаления, возраста, пола, беременности и медицинского анамнеза. В рамках моего нутрициологического подхода практическим ориентиром для обсуждения у взрослых служит уровень ферритина в ng/mL, как минимум сопоставимый с массой тела в килограммах; я не считаю показатель 10–40 ng/mL автоматически оптимальным.

Этот практический ориентир не равнозначен универсальному диагностическому порогу. Согласно рекомендациям WHO, на дефицит железа у внешне здоровых взрослых указывает уровень ферритина ниже 15 µg/L, а у взрослых с инфекцией или воспалением — ниже 70 µg/L; 1 µg/L равен 1 ng/mL. При постановке диагноза по-прежнему необходимо учитывать клинические рекомендации, лабораторные методы и индивидуальные обстоятельства.

Для детей в рамках моего образовательного подхода ориентиром для обсуждения служит уровень 40 ng/mL, однако результаты анализов ребенка должен оценивать педиатр, поскольку интерпретация зависит от возраста и наличия воспаления. Если ферритин превышает 150 ng/mL у женщин или 250 ng/mL у мужчин, я в первую очередь оцениваю вероятность воспаления и предлагаю обсудить анализы на С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов, а не предполагаю автоматически перегрузку железом.

Низкий ферритин не всегда связан с недостаточным поступлением железа: нарушения пищеварения и всасывания могут препятствовать усвоению железа из пищи. Желудочная кислота способствует всасыванию негемового железа, а полноценное переваривание белка обеспечивает организм аминокислотами, необходимыми для синтеза транспортных белков и нормальной физиологии щитовидной железы в целом.

Поэтому при сочетании низкого ферритина с рефлюксом, отрыжкой, тяжестью после еды, вздутием живота, снижением аппетита или стойким дефицитом питательных веществ я включаю пониженную кислотность желудка в перечень возможных причин. NIH Office of Dietary Supplements также отмечает, что желудочная кислота играет важную роль во всасывании негемового железа, а препараты, подавляющие выработку кислоты, у некоторых людей могут снижать его усвоение.

Нарушение пищеварения может снижать доступность железа, цинка, йода, селена, меди, витаминов группы B и аминокислот, необходимых для нормальной функции щитовидной железы. В моей системной модели пониженная кислотность также может способствовать дисбиозу — изменению состава микробного сообщества кишечника, которое способно сопровождать воспалительные и аутоиммунные процессы; однако само по себе оно не подтверждает тиреоидит Хашимото или гипотиреоз.

При симптомах со стороны пищеварительной системы можно использовать образовательную программу Nutriflow ProGastro для здоровья кишечника и пищеварения, одновременно обращаясь за медицинской оценкой при подозрении на нарушение всасывания, кровотечение, инфекцию или заболевание щитовидной железы.

Низкий ферритин обычно свидетельствует о потере железа, его недостаточном поступлении, нарушении всасывания или сочетании этих факторов. Выявить причину важно, поскольку одни лишь изменения рациона не устранят продолжающуюся кровопотерю или нелеченое заболевание желудочно-кишечного тракта.

• Обильные менструальные кровотечения, другие кровопотери, частая сдача крови или повышенная потребность во время беременности.
• Желудочно-кишечная кровопотеря, связанная с язвами или другими заболеваниями органов пищеварения.
• Паразитарная инфекция, если ее вероятность подтверждается возможным контактом и клинической картиной.
• Недостаточное потребление биодоступного железа, в том числе при рационе без тщательно подобранной замены источников гемового железа.
• Пониженная кислотность желудка, нарушения пищеварения или другая причина мальабсорбции.
• Недостаток кофакторов, включая витамин B12, фолат, витамины C и E, медь, магний и цинк.

Кофакторы не заменяют железо, и проверять их все необходимо далеко не каждому. Квалифицированный врач должен выбирать исследования с учетом анамнеза, симптомов, принимаемых препаратов, рациона, особенностей менструального цикла и состояния желудочно-кишечного тракта, а не назначать обширную панель анализов без конкретных показаний.

Питание может увеличить поступление железа, однако выраженный дефицит или анемия требуют медицинской оценки и могут нуждаться в лечении, не ограничивающемся изменением рациона. Не начинайте принимать препараты железа и не подбирайте дозировку по одному результату анализа на ферритин без врача: значение имеют форма препарата, время приема, взаимодействия, причина дефицита и риск избытка железа.

1. Включайте в рацион продукты, содержащие железо. Источниками гемового железа служат мясо, субпродукты, яичный желток и устрицы; негемовое железо содержится в бобовых, зерновых, орехах, семенах и обогащенных продуктах.
2. Сочетайте продукты так, чтобы улучшить усвоение. Богатые витамином C продукты могут улучшать всасывание негемового железа, а достаточное количество белка поддерживает полноценность рациона в целом.
3. Разделяйте прием железа и веществ, мешающих его усвоению. В рамках моего подхода на период коррекции чай и кофе исключаются или их употребление существенно сокращается; их также не следует пить во время еды. Молочные продукты я рекомендую употреблять отдельно от приемов пищи, ориентированных на восполнение железа, поскольку кальций может препятствовать его всасыванию.
4. Оцените состояние пищеварения. Обсудите с врачом рефлюкс, снижение аппетита, вздутие живота, прием препаратов, подавляющих выработку кислоты, и возможную мальабсорбцию.
5. Повторяйте анализы по назначению. При контрольном обследовании следует учитывать симптомы и соответствующие показатели обмена железа, анализа крови, воспаления и функции щитовидной железы.

По моим рабочим оценкам, биодоступность гемового железа составляет 30–40%, а негемового — около 5–10%. NIH указывает на более высокую биодоступность гемового железа и оценивает общее усвоение в 14–18% при смешанном рационе и в 5–12% при вегетарианском, что подчеркивает значимость всего состава питания.

Самая распространенная ошибка — считать обмен железа нормальным только на основании гемоглобина или сывороточного железа. Вторая ошибка — корректировать показатель ферритина, не выяснив, почему он снижен и не искажает ли его уровень воспаление.

• Ошибка: объяснять усталость, выпадение волос или непереносимость холода исключительно нарушением функции щитовидной железы. Более точный вопрос: оценивались ли ферритин, общий анализ крови и значимые показатели обмена железа?
• Ошибка: считать, что высокий ферритин всегда означает избыток железа. Более точный вопрос: учитывались ли воспаление, состояние печени, инфекция и насыщение трансферрина?
• Ошибка: постоянно менять рацион, не оценивая возможные кровопотери. Более точный вопрос: есть ли кровопотери, связанные с менструациями, желудочно-кишечным или мочевыводящим трактом либо сдачей крови?
• Ошибка: принимать железо одновременно с препаратом гормона щитовидной железы. Более точный вопрос: согласовано ли время приема с фармацевтом или назначившим препарат врачом? NIH отмечает, что железо может снижать всасывание левотироксина.
• Ошибка: воспринимать широкий референсный интервал как индивидуальную цель. Более точный вопрос: соответствует ли результат симптомам и всей клинической картине?

Образовательная программа Thyroid Balance поможет читателям систематизировать вопросы о питании и образе жизни, однако Nutriflow не диагностирует и не лечит заболевания щитовидной железы или дефицит железа.

Обратитесь к квалифицированному врачу, если симптомы сохраняются, уровень ферритина выходит за пределы лабораторного диапазона или причина истощения запасов железа неясна. При тревожных симптомах требуется срочная медицинская помощь, а не самостоятельная коррекция питания.

• Боль в груди, обморок, выраженная одышка, очень учащенное сердцебиение или резкая слабость.
• Черный стул или кровь в стуле, рвота с кровью, необъяснимое кровотечение или очень обильные менструации.
• Непреднамеренное снижение веса, постоянная боль в животе, затрудненное глотание или недавно появившаяся припухлость на шее.
• Беременность, детский возраст, диагностированное заболевание щитовидной железы, аутоиммунное заболевание или повторное снижение ферритина.
• Высокий ферритин в сочетании с лихорадкой, воспалением, отклонениями в печеночных пробах или повышенным насыщением трансферрина.

Уточните у врача, какие показатели обмена железа целесообразно проверить, влияет ли воспаление на интерпретацию результатов, требуется ли обследование по поводу кровопотери или мальабсорбции и какие анализы щитовидной железы соответствуют вашему анамнезу. Возьмите с собой список принимаемых препаратов, поскольку железо, препараты, подавляющие выработку кислоты, и левотироксин могут влиять на обследование или план лечения.

• Рекомендации World Health Organization по ферритину и обеспеченности железом
• Информационный бюллетень NIH Office of Dietary Supplements о железе для медицинских специалистов
• Систематический обзор PubMed о дефиците железа и функции щитовидной железы
• Рекомендации NHS по железодефицитной анемии

Статья носит исключительно информационный характер и не заменяет консультацию квалифицированного врача. При наличии симптомов обратитесь к специалисту.